Aircraft Mishap Investigation from Flight Surgeon. Point of View
石台平(Tai-Ping Shih)
中華民國航空醫學會刊 9 卷 1 期 (1995 / 12 / 01) P17-20
摘要
人爲因素是空難災變事故的最大原因,事故比率約爲百分之六十至八十。所謂「人爲」泛指飛機操作、維修及飛航安全控管人員。人爲因素不相等於人爲疏失,例如飛機機師之研判或處置不當,若係在情況緊急、時間急迫之狀況下,即難謂有疏失。空難事故調查委員會之組成,至少應有四人:航空醫師,飛航安全官員,資深飛機維修官員,資深飛機操作官員。這四類成員是必需的,而成員數目則視事故規模而定。每一件發生死亡的空難災變事故,均應做三項解剖:罹難者,飛機,任務。所謂解剖,就是打開事物之外罩,探究其內容的動作。簡言之,就是open and see。解剖之目的,在於揭露事實之真相,並將調查的作爲由被動變爲主動。空難事故調查之性質爲檢討過去,找出錯誤的癥結,供自己改進及同儕學習借鏡,其最終目的,則在策勵將來,預防下一次災難的發生。空難事故之調查結論,不可以作爲這一次事故理賠之依據。